小蔡旅遊Mr.TsaiTravel- 02-8201-7366 0988-357-545

鴻滿旅行社 信用卡繳款單
本人同意授權 尚騰旅行社 依下列信用卡支付以下團費款項：

★★★刷卡人基本資料:

姓名：

□男 □女

身分證字號：

生    日：

聯絡電話：

行動電話：

地    址：

我使用”國民旅遊信用卡 ”請登錄活動日期:      年      月     日至     月     日
(本交易適用於公務人員旅遊補助辦法,本公司將於活動出發後三日內,依規定登錄預購型交易事項.)

★★★信用卡資料發卡銀行：                     
銀行

有效日期：(西元)        月        年

卡別：□VISA  □MASTER  □JCB

卡片背面檢查號碼末三碼:_________

卡號：            -            -             -             (共16碼)

同意以信用卡付款之金額：新台幣                          元整 $:         .

持卡人簽名：                                       

請親自簽名，並與信用卡
背面簽名樣式相同

★★★活動資料(由本公司人員填寫)
活動名稱：

填寫日期：

活動團號：

聯 絡 人：

團費說明：

人    數：